استمارة التقييم الأول

املأي البيانات دي مرة واحدة في أول تعامل معانا عشان نقدر نصمم لك خطة غذائية مناسبة لجسمك وحالتك.

الاسم*

السن*(سنة)

الوزن*(كجم)

الطول*(سم)

كم لتر ميه بتشربي في المتوسط يوميًا؟*(لتر)

الحالة الصحية*

الحالة الاجتماعية*

ما هي الأدوية التي تتناولينها؟

مفضلات الأكل*

هل لديكِ أي حساسية من الطعام؟*

لو فيه حساسية، اذكري نوعها

مستوى النشاط اليومي*

هل لديكِ شراهة للحلويات؟*

ما هي الفيتامينات التي تناولتِها في آخر ٦ شهور؟

مستوى التوتر*

١ = مرتاحة تمامًا — ١٠ = توتر شديد